Đoán bệnh qua dấu hiệu
Biên tập: Vương Văn Liêu
1.Chóng mặt
2.Phù nề chân
3.Ra nhiều mồ hôi
4.Rụng tóc
5. Chảy máu trực tràng.
6.Rối loạn thị giác.
7. Đau ngực.
8. Nốt ruồi mới.
9. Đột nhiên yếu cơ.
10.Tiểu nhiều.
11. Gan bàn tay bị ửng đỏ - Biểu hiện của bệnh xơ gan
12. Đốt ngón tay to ra bất thường - Lượng cholesterol trong máu tăng cao
13. Hội chứng "móng tay hình thìa" - Biểu hiện của căn bệnh thiếu máu
14. Móng tay có màu xanh - Biểu hiện của những căn bệnh liên quan đến tim
16. Nổi những cục cứng ở ngón tay - Biểu hiện của bệnh viêm khớp xương
===============================
Bàn về chứng đau đầu theo Đông y
và vận dụng chữa bằng Diện chẩn
Vương Văn Liêu ĐT 0913558331
"Trị bệnh tất cầu kì bản", có nghĩa là trị bệnh phải tìm ra gốc bệnh. Nếu không tìm ra nguyên nhân bệnh thì kết quả chữa bệnh không được duy trì lâu dài. Ngoài ra còn phải biết linh hoạt, biến hóa như Lãn Ông đã dạy:" Thầy thuốc giỏi là thầy thuốc có tài biến hóa". Muốn biến hóa được phải nắm chắc y lý. Qua thực tiễn chữa bệnh bằng Y học cổ truyền, tôi xin mạnh dạn đưa ra một vài phác đồ chữa đau đầu để chúng ta tham khảo và ứng dụng vào chữa bệnh bằng Diện chẩn.
Đau đầu có rất nhiều nguyên nhân, sau đây tôi nêu một vài nguyên nhân thường gặp( không xét đến bệnh viêm xoang ở đây).
1.Đau đầu ở trước trán: Đó là đau đầu do Dương minh đầu thống. Bệnh đau đầu này liên quan đến dạ dày( Đường kinh Dương minh vị đi qua). Đông y dùng thang Bạch hổ, trong đó có những vị thuốc làm giáng hỏa như Tri mẫu, mát dạ dày như thạch cao.
Khi ứng dụng vào Diện chẩn ta nên dùng Bộ giáng kết hợp tác động với các huyệt 39, 37.
2.Đau đầu sau gáy: Đó là đau đầu do Thái dương đầu thống, do đường kinh Bàng quang đi qua sau đầu gây ra. Đông y dùng thang Quế chi. Ứng dụng chữa bằng Diện chẩn, ngoài các phương pháp như chúng ta đã làm như hơ và lăn 2 thăn lưng, chú ý tác động thêm các huyệt 87, 22, 235.
3.Nhức ở cạnh đầu là Thiếu dương đầu thống, do đường kinh Đởm tập trung ở cạnh đầu. Đông y dùng thang Tiểu sài hồ. Ứng dụng vào Diện chẩn nên dùng bộ Thiếu dương ( trong sách của LY Tạ Minh).
4.Đầu không nhức lắm, nhưng cứ âm u nặng nề như chít khăn, đội mũ chật, hoặc kiêm da đầu mềm sũng là Thái âm đầu thống( Đau do Thái âm Tỳ). Đông y dùng thang Qui tỳ. Ứng dụng vào Diện chẩn dùng thang Bổ trung kết hợp với bộ ổn định thần kinh 34, 26, 124.
5.Đầu thỉnh thoảng đau nhói, mệt mỏi, da xanh, không muốn ăn uống, người gầy khô, nóng. Đó là đau đầu do Can huyết hư. Đông y dùng thang Tứ vật gia giảm. Ứng dụng vào Diện chẩn dùng bộ Bổ âm huyết, kết hợp với cào da đầu...
6.Người ớn lạnh nổi gai, chảy nước mũi, hắt hơi, đau đầu. Đó là cảm nhiễm phong hàn. Đông y dùng thang Ôn trung, tán hàn. Ứng dụng vào Diện chẩn dùng Bộ thăng và hơ ngải cứu vùng trán, mũi theo đồ hình Âm Dương.
Trên đây chỉ là một vài gợi ý và không có tham vọng gì nhiều, nhằm giúp bạn đọc có cái nhìn về biện chứng luận trị. Khi chữa bệnh chúng ta phải vận dụng linh hoạt, suy xét trước sau.Chữa bệnh là một công việc vô cùng khó khăn và thận trọng, chớ coi thường.Chúng ta hãy cùng nhau bàn luận thêm. Nếu có gì sai sót xin bạn đọc chỉ giáo.
-----------------------------------------------------------------------------------
Lãn Ông nói rằng:" Người ta bảo chữa bệnh là dễ, riêng tôi bảo chữa bệnh là rất khó.". Tôi cũng thấy vất vả lắm :”Gặp nhiều ngon ngọt, lắm chua cay”.Vì vậy khi thấy các đồng nghiệp chữa bệnh quá dễ, chỉ bằng một vài động tác đơn giản mà khỏi bao bệnh hiểm nghèo, tôi vô cùng khâm phục!
==========================
CHẨN ĐOÁN HẠCH TO
Sách triệu chứng học nội khoa - 4
Submitted by msduong on Wed, 01/20/2010 - 15:42
Khoa Y sinh học. Trường Đại học TDTT TW I Từ Sơn, Bắc Ninh
Điện thoại: 02412246128
Fax:02413832550
Fax:02413832550
I. ĐẠI CƯƠNG.
Thường mọi bệnh lý của hệ thống tổ chức tân đều biểu hiện trên lầm sàng bằng những hạch to. Do đó chẩn đoán hạch to cho ta một ý niệm rõ ràng về những bệnh của hệ thống này.
Chẩn đoán nguyên nhân hạch to thường dễ, nếu chỉ là một triệu chứng nằm trong một bệnh cảnh có nhiều hội chứng cấp tính hơn. Nhưng nếu hạch to là một triệu chứng duy nhất hoặc nổi bật thì chẩn đoán thường khó khăn. Lúc đó cần phải tiến hành xét nghiệm chọc hạch hoặc sinh thiết hạch để có chẩn đoán quyết định.
II. CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI CÓ HẠCH TO.
1. Khám hạch.
1.1. Vị trí hạch:
Thường hạch to ở dưới hàm, hai bên cổ phía sau cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, nách, bẹn, khoeo chân, khuỷu tay. Hạch nửa người trên thường là hạch lao, hạch ung thư hay hạch trong bệnh Hodgkin: hạch bẹn thường nghĩ đến bệnh hoa liễu, ung thư hạch…
Cần xem hạch ở một bên hoặc hai bên, và nếu có cả hai bên, cần xem có đều khau không?.
1.2. Thể tích và mật độ:
Cần xem hạch to hay nhỏ. Hạch lao, hạch viêm thường, hạch di căn ung thư, hạch trong các bệnh bạch huyết thường nhỏ. Ung thư hạch hoặc hạch trong bệnh Hodgkin thường to hơn.
Chú ý xem mật độ hạch rắn hay mềm. Hạch lao trong giai đoạn đầu hoặc giai đoạn bã đậu hoá, hạch viêm thường mềm. Hạch ung thư, Hoodgkin thường rắn.hạch trong các bệnh bạch cầu, mật độ thường chắc.
1.3. Hình thể:
Hạch tròn đều nhẵn, bờ rõ rệt gặp trong bệnh bạch cầu. Hạch lao ung thư thường dính vào nhau làm thành từng đám hoặc dính vào mô xung quanh nên lổn nhổn không đều, khó giới hạn rõ rệt.
1.4. Độ di động.
Trong bệnh bạch cầu hoặc hạch di căn ung thư, thường hạch nọ tách rời hạch kia nên di động dễ dàng. Trái với hạch ung thư, hạch lao di động dễ dàng trong giai đoạn đầu nhưng sau thường dính vào da hoặc mô xung quanh nhưng cũng khó di động.
1.5. Đau, nóng:
Hạch viêm cấp thường đau, nóng, đỏ. Còn hạch ung thư lao, hạch trong bệnh bạch cầu thường không đau. Tuy nhiên, khi hạch phát triển, chèn ép vào các dây thần kinh bên cạnh, gây đau một vùng đó. Hạch bội nhiễm, hạch có thể đỏ lên và đau.
1.6. Tiến triển:
Hạch của bệnh Hodgkin xuất hiện từng đợt. Hạch lao tiến triển chậm hơn hạch ung thư. Cần chú ý đến các vết sẹo trên các hạch to. Hạch có lỗ rò hoặc sẹo căn rúm làm ta nghĩ nhiều đến hạch lao, nhất là nếu lại mọc ở cổ (tràng nhạc).
Trên đây là những yêu cầu kiểm tra khi có hạch to ở ngoại biên, tay ta có thể sờ nắn được. Trường hợp hạch to trong nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo… lúc đó phương pháp lâm sàng không thể phát hiện hoặc rất khó phát hiện (hạch mạc treo). Cần phải dùng Xquang soi hoặc chụp cắt lớp. Có khi phải soi ổ bụng hoặc nếu cần, mở bụng thăm dò mới phát hiện ra được hạch to.
2. Chẩn đoán phân biệt.
- Các u nang, u mỡ dưới da: thường mềm hơn và nhiều khi không ở trong những vùng của hạch bạch huýêt.
- U nang bươu giáp trạng đơn thuần hoặc nhân giáp trạng: di động theo nhịp nuốt, mật độ thường mềm hơn, nhất là u nang.
- Thoát vị bẹn: có thể đẩy lên được.
- U trung thất: rất khó phân biệt định, cần chụp cắt lớp.
- U mạc treo: rất khó phân biệt với hạch. Soi ổ bụng, có khi phải mổ thăm dò ở ổ bụng.
III. KHÁM XÉT CÁC BỘ PHẬN KHÁC
Sau khi đã xác định hạch to, cần chú ý kiểm tra gan lách, phát hiện các bệnh về máu.
1. Chẩn đoán nguyên nhân hạch to.
1.1. Hạch viêm cấp tính.
1.1.1. Viêm nhiễm gây sưng tấy một vùng.
Thường ở những vùng có hạch bạch huyết chi phối, khi bị viêm nhiễm hạch này sẽ sưng lên. Thí dụ viêm họng gây hạch to ở dưới hàm. Nhọt dưới đùi có nhọt ở bẹn, bắp chuối: zona ở ngực có hạch ở nách… hạch ở đây cũng có tính chất của một viêm nhiễm: sưng, nóng, đỏ, đau. Mật độ thường chắc. Số lượng ít, chỉ một hai hạch, di động được và không dính vào nhau. Hạch có thể tiến triển làm mủ gây loét, nhất là khi bị bẩn, ở những chỗ bị cọ xát nhiều như nách (ổ gà).
1.1.2. Một số bệnh số phát ban thành dịch:
Như bệnh đăng gơ, bệnh rubêôn. Hạch nổi ban đỏ khắp người, đau các đầu xương, sốt. Bệnh gây thành dịch, lành tính. Khi khỏi bệnh hạch cũng lặn, nhưng thường sau một thời gian lâu mới hết.
1.1.3. Bệnh nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu đơn nhân:
Hạch nổi lên ở nhiều nơi, không đau, dễ di động mật độ chắc. Người bệnh có sốt cao, cũng phát ban khắp người như rubêôn, nhưng khi thử máu thấy bạch cầu đơn nhân tăng nhiều bệnh lành tính.
1.2. Bệnh viêm mạn tính.
1.2.1. Hạch do cơ địa:
Thường thấy ở một số người gầy yếu, sức khoẻ toàn thân kém. Hạch thường ở bẹn, nhỏ, di động dễ, không đau. Mật độ chắc. Hạch sẽ hết khi sức khoẻ toàn thân khá hơn, không cần điều trị gì.
1.2.2. Hạch trong bệnh hoa liễu.
- Hạch trong bệnh giang mai: trong giai đoạn đầu của bệnh (mới mắc) hạch nổi to gần chỗ xâm nhập của xoắn trùng (bẹn). Thường có 4 -5 hạch nhỏ. Hơi rắn, di động dễ, không đau. Sang giai đoạn II, hạch có thể gặp ở tất cả mọi nơi trong cơ thể và to hơn.
- Bệnh Nicolas Favre: Hạch khá to ở bẹn (quả soài). Thường nhiều hạch đính vào nhau thành một đám, không dính vào tổ chức xung quanh. Dễ làm mủ từng điểm nhỏ trên mặt hạch và khi rò có nhiều lỗ trông như một cái hương sen.
1.2.3. Hạch lao:
Lúc đầu, thường hạch ở hai bên cổ, trước và sau cơ ức đòn chũm, sau mới lên hạch sau gáy, hố thượng đòn, ít khi gặp hạch to ở nách và bẹn. Hạch nổi thành từng chuỗi (tràng nhạc). Cũng có khi chỉ có một hạch to nổi lên một bên cổ.
Xuất hiện và tiến triển từ từ. Lúc đầu thường chắc nhẵn, dễ di động không đau. Về sau có nhiều hạch dính vào nhau hoặc dính vào da phía trên nên di động khó khăn hơn. Lúc này hạch đã có thể bã đậu hoá nên mềm và to nhanh hơn. Hạch bã đậu có thể thủng ra ngoài da gây một lỗ rò rất lâu lành làm miệng lỗ rò nham nhở, màu hơi tím, luôn chảy ra một thứ nước vàng xanh, lổn nhổn trắng như bã đậu. Khi lỗ rò gắn miệng, để lại một vết sẹo nhăn dúm rất xấu.
Cũng có thể hạch không bã đậu hoá mà vôi hoá nên bé lại và mật độ rắn.
Trên cùng một đám hạch lao, ta có thấy những hạch có mật độ khác nhau, tuỳ theo thời gian xuất hiện của mỗi hạch. Yếu tố này quan trọng cho chẩn đoán bệnh lao.
Lao thường gặp ở trẻ con và người trẻ tuổi. Cẩn kiểm tra kỹ hệ thống hạch sâu ở phổi và màng bụng.
1.3. Hạch ung thư:
1.3.1. Ung thư hạch:
Thường hạch to, mật độ rắn, ít di động vì dính vào tổ chức ở sâu. Có thể là những hạch riêng lẻ nhưng cũng có khi dính vào nhau thành từng đám. Có thễ có những triệu chứng đi kèm theo như phù, đau chung quanh chổ hạch to do thần kinh, mạch máu bị chèn ép.
Chẩn đoán quyết định bằng sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư.
1.3.2. Ung thư di căn.
Thường ung thư vú có di căn hạch nách, ung thư tử cung, dương vật di căn hạch bẹn, ung thư dạ dày di căn hạch cổ… chẩn đoán bằng tìm thấy ổ ung thư tiên phát hoặc sinh thiết hạch thấy có tế bào ung thư di căn.
1.4. Hạch to trong các bệnh về máu.
1.4.1. Bệnh bạch cầu.
- Bệnh bạch cầu kinh thể lymphô. Hạch to nhiều nơi, cả hai bên. Thể tích thay đổi, có thể to bằng quả quít. Bề mặt đều, nhẵn, mật độ chắc, độc lập đối với nhau và di động dễ dàng. Giới hạn hạch rõ rệt vì không dính vào nhau và các mô xung quanh. Chẩn đoán bằng xét nghiệm máu và nếu cần, chọc dò tuỷ. Không cần sinh thiết hạch.
- Bạch cầu cấp: hạch ít và nhỏ hơn, thường nổi nhiều ở dưới hàm và cổ. Cũng di động dễ dàng, mật độ chắc, kèm theo sốt, thiếu máu chảy máu nhiều nơi. Chẩn đoán bằng xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao và có nhiều bạch cầu non. Có khi phải chọc dò tuỷ xương để quyết định chẩn đoán. Không cần sinh thiết hạch.
1.4.2. Bệnh Hodgkin.
Hạch thường nổi đầu tiên ở hố thượng đòn bên trái (6 lần nhiều hơn bên phải), kích thước có thễ nhỏ như hạt táo cũng có thể to như quả cam. Lúc đầu các hạch mọc riêng rẽ nên dễ nắn, giới hạn rõ rệt. Về sau các hạch có thể dình vào nhau thành đám. Ít khi bị loét gây lỗ rò ngoài da. Không đau hơi rắn.
Bệnh thường gặp ở người lớn, tiến triển thành từng đợt. Mỗi đợt người bệnh thường sốt, ngứa và hạch mọc nhiều hơn. Thử máu có thể thấy bạch cầu ưa axit tăng cao.
Cần chú ý tìm hạch ở nội tạng như trung thất , mạc treo. Trường hợp bệnh bắt đầu bằng hạch to trong trung thất thì chẩn đoán rất khó khăn, có khi phải chờ những đợt tiến triển hạch mọc ra ngoại vi.
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch, thấy có hình thái đa dạng tế bào và nhất là thấy loại tế bào Sternberg.
IV. ÁP DỤNG THỰC TẾ.
Đứng trước một người có hạch to cần phải:
1. Kiểm tra kỹ những bộ phận có cùng một loại mê như hạch: gan, lách, amidan…
2. Theo dõi tính chất nơi khu trú và tiến triển của hạch, tình trạng toàn thân: sốt, xanh xao, chảy máu…
3. Làm một số xét nghiệm
- Công thức máu.
- Sinh thiết hạch. Trừ những bệnh về máu gây hạch to như các bệnh bạch cầu hoặc các bệnh sốt phát ban trong đó hạch to chỉ là một triệu chứng không quan trọng lắm, còn nói chung nếu hạch to là triệu chứng nổi bật thì phải tiến hành sinh thiết hạch để chẩn đoán chính ác.
Để hệ thống hoá những bệnh gây hạch to thường gặp, chúng tôi tóm tắt vào bảng sau đây:
Bệnh
Tính chất hạch
Triệu chứng kém
Xét nghiệm cần làm
Lao
- Thường bắt đầu ở cổ rồi lan xuống dưới.
- Bao giờ cũng có hạch cứng, hạch mềm. Có thể có lỗ rò.
- Tiến triển chậm.
- Gặp ở người trẻ tuổi.
- Sức khoẻ toàn thân tương đối tốt trong thời gian dài.
- Phản ứng bì (+).
- Sinh thiết hạch thấy tế bào khổng lồ, hang lao và bã đậu.
Ung thư hạch
- To cả hai bên
- Rất rắn, dễ bị loét
- Dính vào nhau hoặc vào các mô xung quanh
- Chèn ép bó mạch thần kinh bên cạnh.
- Tiến triển nhanh
- Gặp nhiều ở người có tuổi
- Sức khoẻ toàn thân suy sụp nhanh.
- Bệnh tiến triển liên tục.
Sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư.
Hodgkin
- Hạch nhiều, cái to, cái nhỏ, thường ở hố thượng đòn trước.
- Hơi rắn, lúc đầu di động dễ, hạch riêng rẽ.
- Không bao giờ rò.
- Gặp nhiều ở người có tuổi
- Tiến triển từng đợt: sốt ngứa.
- Tình trạng toàn thân suy sụp dần.
- Có thễ có hạch ở nội tạng, trung thất, ở bụng.
Sinh thiết hạch thấy hình thức đa dạng tế bào, có nhiều Sternberg.
Bệnh bạch cầu
- Hạch to đều hai bên nhiều nơi.
- Di động dễ dàng, bờ tròn nhẵn, dễ giới hạn.
- Không bao giờ rò.
Bạnh cầu kinh:
- Người có tuổi.
- Có thể thêm lách to.
- Thiếu máu ít.
Bạch cầu cấp:
- Trẻ tuổi
- Sốt. Chảy máu nhiều nơi.
- Thiếu máu nhiều
- Bạch cầu tuỷ tăng cao.
- Không cần làm sinh thiết hạch.
CHẨN ĐOÁN LÁCH TO
Lách to là một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan. Vì là một dấu hiệu thực thể rất có giá trị trong các loại bệnh kể trên, nên khi thăm khám lâm sàng cần hết sức chú ý phát hiện lách to.
I. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định.
1.1. Bình thường:
Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo. Chỉ gõ được vùng đục của lách ở đường nách sau, cao độ 2-3cm trong khoảng từ D9 – D10 và D11.
1.2. Kỹ thuật khám lách.
- Nhìn: khi lách to nhiều có thể thấy một vòm nổi lên dưới bờ sườn trái. Trường hợp này ít thấy và không được chính xác.
- Sờ nắn: để xác định của lách ở phía dưới bờ sườn. Người bệnh nằm ngửa hoặc hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh. Dùng tay phải đặt nằm lên hạ sườn trái người bệnh ở giữa đường nách trước và đường thẳng dọc kẻ qua giữa xương đòn, vì lách di động theo nhịp thở, nên người bệnh hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các ngón tay ta.
Cũng có thể ngồi bên trái người bệnh. Khi đó người bệnh nằm nghiêng hẳn về bên phải. Dùng các đầu ngón tay làm móc móc nhẹ về bờ dưới xương sườn vùng lách. Người bệnh hít vào thật sâu, có thể thấy được cực dưới của lách.
Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới thì dung hai bàn tay: một phía trện bụng,một phía dưới lưng để giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rõ chỗ eo vào của lách. Đồng thời với cách khám này ta sẽ không thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc dấu hiệu chạm thắt lưng.
- Gõ: để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực, cần gõ mạnh từ trên xuống dưới theo đường nách. Ranh giới giữa vùng trong của phổi với vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Trường hợp lách to có thể chấn đoán một phần vùng Traube của dạ dày, lúc đó gõ vùng này cũng thấy đục.
Lách to thường theo hai chiều: chiều thẳng đứng đi xuống hố chậu và đường nằm ngang đi ra giữa bụng. Tuy nhiên có thể chỉ to theo đường thẳng đứng (lách đứng) hoặc chĩ to theo đừong nằm ngang (lách nằm) không có giá trị về phương diện chẩn đoán xác định lách to cũng như chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Có khi người ta chia lách to theo số:
Lách số 1: quá bờ sườn 2cm.
Lách số 2: quá bờ sườn 4cm.
Lách số 3: đến rốn.
Lách số 4: quá rốn.
1.3. Nghiệm pháp có lách.
Lách có thể thay đổi thể tích do co lại vì nhiều nguyên nhân khác nhau như khi gắng sức, cảm động, ngạt thở, chảy máu nhiều… ta có thể xác định mức độ co lại của lách bằng cách tiêm phòng 1mg adrenalin vào dưới da, sau đó theo dõi:
- 15 phút sau khi tiêm, thể tích lách co lại.
- Số lượng hồng cầu máu ngoại biên từng 5 phút một. Thường số lượng hồng cầu tăng nhiều nhất sau 10 phút, số lượng tiểu cầu tăng cũng nhanh. Số lượng bạch cầu tăng chậm hơn.
- Nghiệm pháp co lách, ngoài tác dụng chẩn đoán xác định còn giúp cho biết tình trạng xơ hoá của lách.
1.4. Chọc dò lách:
Rất ít khi áp dụng vì tai biến chảy máu. Có thể hạn chế được một phần tai biến, nếu người bệnh nằm bất động tuyệt đối trên giường 24 giờ sau khi tiến hành phẫu thuật. Phương pháp này có chỉ định khi bằng các phương tiện khác mà chưa tìm được nguyên nhân lách to.
chống chỉ định tuyệt đối chọc lách khi thể trạng dễ chảy máu, nhiễm khuẩn, lách to đau, người bệnh dễ xúc động.
Cuối cùng sau khi đã xác định được lách to, cần theo dõi tiến trểin hằng ngày thể tích của nó bằng vẽ trên da bụng hoặc vẽ trên giấy.
Xquang ít giúp cho chẩn đoán xác định lách to. Thường chỉ dùng để chẩn đoán phân biệt với các khối u khác ở hạ sườn trái.
2. Chẩn đoán phân biệt.
Trường hợp lách to trung bình, thường dễ chẩn đoán bằng phương pháp kể trên.
Khi lách to ít, hoặc ngược lại lách quá to, choán hết hố chậu trái, có khi cả hố chậu phải. Lúc đó cần chẩn đoán phân biệt với:
2.1. Thận trái to:
- Khối u của thận tròn hơn, ở sâu hơn, bờ trong của thận không có chỗ lõm vào.
- Có thể thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc chạm thắt lưng.
- Gõ phía trước thường trong vì có đại tràng đi ngang qua, khác với lách to, nằm phía trong đại tràng ngang.
Trường hợp khó phân biệt, cần chụp thận với thuốc cản quang để biết rõ hình dáng, kích thước thận và bể thận. Dù sao nhiều trường hợp vẫn có thể nhầm.
2.2. Khối u đại tràng ngang góc lách.
- Khối u tròn, nắn thấy giới hạn, di động dễ hơn.
- Có những rối loạn tiêu hoá, đặc biệt là hội chứng Koenig.
Muốn phân biệt chắc chắn thì dùng Xquang: bơm thuốc cản quang vào đường hậu môn (lavemantharyté), nếu khối u của đại tràng thấy rõ hình khuýêt.
2.3. Khối u dạ dày.
- Ở sâu.
- Có rối loạn về tiêu hoá.
Dùng xquang phân định: chụp dạ dày có thuốc cản quang thấy hình khuyết của dạ dày hoặc chụp dạ dày sau khi uống nước sinh hơi, bờ cong lớn của dạ dày bị đẩy vào trong bởi bờ rang cưa của lách. Phương pháp sau này rất có giá trị nếu khi lách to phát triển dưới cơ hoành rất khó sờ nắn.
2.4. Thùy trái gan to:
Trong một số trường hợp, thuỳ trái của gan lấn hẳn sang bờ sườn trái, khó hơn nữa là vưa gan to vừa lách to. Lúc đó gõ ta sẽ thây một đường phân biệt giữa vùng đục của gan với vùng đục của lách khác với vùng đục liên tục trong thuỳ trái gan to.
2.5. Khối u thượng thận:
Thường có kèm theo các rối loạn nội tiết. Cụ thể phân định bằng chụp bụng sau khi bơm hơi màng bụng.
Ngoài ra có thể nhầm lách to với khối u mạc treo, khối u tuỵ tạng, viêm cơ hạ sườn trái, lao hạch màng bụng.
Dù sao, trong tất cả các trường hợp trên, nếu khám xét kỹ, đúng kỹ thuật, hỏi tiền sử bệnh tỷ mỷ,ta cũng có thể phát hiện được bằng lâm sàng hoặc bằng các phưong pháp cận lâm sàng kể trên.
II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO.
Lách có hai nhiệm vụ chính:
- Là một cô quan tạo máu tan máu và điều chỉnh các chức phận tạo máu.
- Giữ một vai trò tuần hoà: đặc biệt trong hệ thống tĩnh mạch cửa, do đó có liên quan mật thiết đến bệnh ly gan.
Như vậy, đứng trước một ngườibệnh có lách to, cần phải hỏi kỹ, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và tiến hành một số xét nghiệm hướng về bệnh lý của máu và các cơ quan tạo máu khác, các bệnh lý về gan và tuần hoàn tĩnh mạch cửa vì tuy nguyên nhân lách to có rất nhiều nhưng quan trọng nhất vẫn là hai nguyên nhân: các bệnh máu và các bệnh gan, hệ tĩnh mạch cửa.
Thường người ta chia làm hai loại lách to: lách to mạn tính và lách to cấp tính do nhiễm khuẩn.
1. Lách to mạn tính.
Loại này thường gặp nhất và chẩn đoán nguyên nhân cũng khó hơn:
1.1. Lách to trong các bệnh máu.
1.1.1. Bệnh bạch cầu kinh thể tân:
- Thường là người có tuổi.
- Hạch to đều thành chuỗi hai bên.
- Trong một thời gian dài, thể trạng tương đối khá.
- Lách to ít, xét nghiệm huyết đồ thấy tăng bạch cầu, đặc biệt loại tân cầu, màu sắc tiêu bản đồng đều, không có khoảng trống tế bào.
- Tuỷ đồ: tăng bạch cầu thể tân cả loại non lẫn loại già.
- Người bệnh tử vong sau 5 đến 10 năm.
1.1.2. Bệnh Hodgkin:
- Gặp ở người trẻ hơn.
- Hạch thường ở cổ, ở nách, không đối xứng.
- Có khi kh trú trung thất.
- Người bệnh sốt lên xuống dao động.
- Bị ngứa nhiều.
- Huyết đồ: tăng nhẹ bạch cầu đa nhân, tân cầu giảm, đa nhân ưa axit tăng nhiều.
- Chọc dò hoặc sinh thiết hạch thấy có cấu trúc hạch bị đảo lộn, có tế bào Sternberg và những u tế bào ưa axit (granulome éosinophilique). Tử vong sau 2-3 năm tiến triển.
Ngoài ra lách và hạch đều to trong các bệnh:
- Besnier – Baeck Schaumannn.
- Bệnh Sacom lan rộng.
1.2. Lách to kèm theo tăng hồng cầu.
1.2.1. Bệnh Vaquez:
Da, niêm mạc tím sẫm, gan hơi to. Số lượng hồng cầu trong máu tăng rất cao.
1.2.2. Lao lách:
Có thể tăng hồng cầu.
1.3. Lách to kèm theo tăng tuỷ bào:
Bạch cầu tinh thể tuỷ. Lách to nhiều có khi xuống tới hố chậu. Huyết đồ thấy bạch cầu tăng rất cao, 200.000 đến 300.000/mm3, đặc biệt đa số là loại tuỷ bào, tăng từ non đến già không có khoảng trống bạch cầu. Cần chú ý phát hiện những biểu hiện khác của bệnh ở gan, tĩnh mạch, võng mạc, màng phổi.
Tiến triển đến tử vong vài năm, thường là tiến triển sang bệnh bạch cầu cấp.
1.4. Lách to kèm theo hội chứng thiếu máu do tan máu:
Hội chứng thiếu máu do tan máu gồm có:
- Thiếu máu, vàng da nhẹ.
- Bilirubin máu tăng, đặc biệt loại gián tiếp. Stecobilin trong phân tăng.
- Số lượng hồng cầu lưới trong máu tăng cao (trung bình là 1-2%), có khi tới 60- 70%.
- Tuỷ đồ: tuỷ rất giảu hồng cầu, đặc biệt là hồng cầu non.
Có thể là:
1.4.1. Thiếu máu do tan máu tiên thiên (bệnh Minkowski, chauffard):
Em bé xanh xao vàng da nhẹ, lách to vừa. Huyết đồ thấy hồng cầu nhỏ hình bí. Sức bền hồng cầu giảm.
1.4.2. Thiếu máu do tan máu do các bệnh máu của huyết cầu tố:
Bệnh có tính cách di truyền. Trong hồng cầu có những huyết cầu tố bất thường có thể phát hiện được bằng phưong pháp điện di đặc biệt. Trong nhóm này có hai bệnh: bệnh thiếu máu do tan máu với hồng cầu hình bia bắn (cible) thiếu máu vùng biển và thiếu máu do tan máu hồng cầu hình liềm (drépanocytose).
1.4.3. Bệnh thiếu máu do tan máu mắc phải:
Nguyên do nhiểm độc, nhiễm khuẩn, ký sinh vật, các bệnh ác tính.. trong máu thấy có những kháng thể kháng hồng cầu (phản ứng comb trực tiếp và gián tiếp dương tính).
1.5. Lách to kèm theo làm giảm các tế bào máu:
Đó là hội chứng thiếu toàn bộ tế bào máu tiên phát hoặc thứ phát.
III. LÁCH TO TRONG CÁC BỆNH GAN TĨNH MẠCH CỬA
Thường là lách to xơ hoá và xung huyết nhiều, làm cho người bệnh rất dẽ có nguy cơ bị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ phồng tĩnh mạch thực quản. Đa số là lách to xơ hoá hậu phát sinh sau khi ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa có tăng áp lực,rất ít khi lách to trước khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Sau khi chảy máu lách thường bé lại.
Trong những trường hợp này thường tiến hành làm thêm các xét nghiệm:
- Chụp thực quản với barit để tìm chỗ phồng tĩnh mạch thực quản.
- Làm huyết đồ, tuỷ đồ.
- Thăm dò chức năng gan.
- Chụp hệ thống tỉnh mạch lách – cửa, đồng thời do áp lực tỉnh mạch lách (trung bình 10 cm – 15 cm nước).
IV. LÁCH TO TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC.
Thường là chẩn đoán khó.
- Nhiễm lý sinh vật:
+ Sốt rét kinh diễn: cần chú ý tìm nguyên do này trong hoàn cảnh hiện tại của nước ta. Da thường xanh xạm. Cần tìm ký sinh vật sốt rét bằng giọt đặc hoặc có thể sau khi làm nghiệm pháp co lách.
+ Ngoài ra một số ký sinh vật có thể gây lách to đơn độc ít gặp ở Takala Azar. Bệnh sán máng (bilharziose…).
- Có thể là một bệnh của máu (bệnh bạch cầu thể ẩn),
- Bệnh banti giai đoạn đầu.
- Bệnh nhiễm khuẩn kinh diễn như lao, lách.
- U nang nước lách (kyste hydatique), các u ác hoặc lành.
- Rối loạn mỡ (dyslipoidose) gây ứ trệ ở lách.
Lách to cấp tính.
Trong những trường hợp này, lách to chỉ là một dấu hiệu tức thời hoặc rất phụ, nằm trong một bệnh cảnh có nhiều đặc điểm.
Thường gặp lách to trong:
- Nhiễm khuẩn máu do các loại vi khuẩn mủ thường.
- Thương hàn hoặc phó thương hàn.
- Viêm màng trong tim cấp hoặc bán cấp, lao kê, xoắn khuẩn Rickettsi…
Cần nhớ có ba bệnh cấp tính, trong đó lách to là một dấu hiệu quan trọng.
- Bệnh bạch cầu cấp: Trẻ tuổi, sốt cao, chảy máu dưới da,hạch to có viêm họng.huyết đồ thấy bạch cầu tăng cao, đa số là non. Có khoảng trống tế bào.
- Bệnh viêm màng trong tim Osler: người bệnh thường có bệnh tim cũ, sốt dai dẳng, cấy máu có thể (+).
- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: người bệnh sốt, viêm họng, nổi hạch ở cổ. Huyết đồ thấy tăng monoxit nhiều trong máu. Làm phản ứng Paul Burne thấy (+).
V. KẾT LUẬN
Lách to là một dấu hiệu thường gặp trên lâm sàng, chẩn đoán xác định thường là dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân thường nhiều khi rất khó khăn.
Trừ nguyên nhân sốt rét kinh diễn gây lách to là một bệnh còn nhiều ở xứ ta, đứng trước một người có lách to, ta cần nghĩ đến các bệnh về máu và về gan, đặc biệt là bệnh xơ gan có gặp nhiều trong nhân dân do đời sống khổ cực trước đây.
TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ THỐNG THẬN-NIỆU
From: http://khoaysinhhoctdtt.info/node/61
SÁCH TRIệU CHứNG HọC NộI KHOA - 4
Submitted by msduong on Wed, 01/20/2010 - 15:42
Khoa Y sinh học. Trường Đại học TDTT TW I Từ Sơn, Bắc Ninh
Điện thoại: 02412246128
Fax:02413832550
NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU
Để hiểu rõ chức năng của hệ thống thận – tiết niệu, cần phải nhắc lại một số chức phận của thận.
I. NHIỆM VỤ CỦA THẬN
1. Nhiệm vụ thải tiết một số chất trong cơ thể.
1.1. Thải một số chất như:
Urê, creatinin, indol… một số thuốc sau khi vào cơ thể cũng được loại trừ qua đường thận như sunfamit, penixilin, vitamin B1. khi nhiệm vụ này bị rối loạn, một số chất đó sẽ bị ứ đọng lại trong máu nhất là urê mà trong lâm sàng thường biểu hiện dưới hình thái “hội chứng urê máu cao”.
1.2. Thải nước tiết.
Thận tham gia trong quá trình chuyển hoá nước để giữ thăng bằng khối lượng nước trong cơ thể ở một tỷ lệ nhất định(76% trọng lượng cơ thể). Bài tiết nước giảm đi sẽ gây phù, một triệu chứng thường gặp của bệnh thận.
1.3. Bằng cách thải tiết các chất điện giải (Na, K, Cl, Ca, Mg…),
Thận tham gia vào quá trình chuyể hoá các chất đó, để giữ chúng ở một tỷ lệ nhất định ở trong máu. Khi bài tiết các chất điện giải bị rối loạn như Na đào thải ít đi và gây ứ đọng trong máu và gây phù, K đào thải tăng lên sẽ gây hội chứng giảm K máu ảnh hưởng tới quá trình chuyển hoá của tế bào..
1.4. Nhờ việc thải tiết các chất điện giải,
Thận tham gia vào vai trò điều hoà áp lực thẩm thấu thành mạch, áp lực thẩm thấu tăng sẽ gây phù.
1.5. Thận còn đóng vai trò giữ thăng bằng axit kiềm trong máu.
Thực hiện các nhiệm vụ trên là nhờ hai quá trình: quá trình lọc của thận và quá trình tái hấp thu của các ống thận. Quá trình lọc cầu thận là một quá trình có chọn lọc, cũng như quá trình tái hấp thu của ống thận cũng là một quá trình có chọn lọc, cho nên bình thường trong nước tiểu không có anbumin, đường… trái lại một số chất khác lại có nhiều như urê, axit uric…
Khi cầu thận và ống thận bị tổn thương, các nhiệm vụ trên bị rối loạn.
2. Nhiệm vụ nội tiết.
2.1. Thận bài tiết hocmon làm tăng huyết áp:
Renin. Khi thận bị thiếu máu (hẹp động mạch thận, xơ tiểu động mạch thận…) chất này sẽ tăng lên. Bệnh thận và tăng huyết áp có quan hệ chặt chẽ với nhau.
2.2. Thận sản xuất ra yếu tớ sinh hồng cầu
(facteur érythropoíetique) có tác dụng làm tuỷ xương hoạt động bình thường. Khi suy thận yếu tố này giảm đi và gây hiện tượng thiếu máu.
Những rối loạn trên đây là những rối loạn về mặt sinh hoá, muốn phát hiện phải xét nghiệm sinh hoá mới biết được, khi có những biểu hiện lâm sàng thường đã muộn.
II. CÁC RỐI LOẠN HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU BIỂU HIỆN TRÊN LÂM SÀNG.
1. Những rối loạn bài tiết nước tiểu do tổn thương cầu thận và ống thận. Đái nhiều, đái ít vô niệu.
2. Những rối loạn thải tiết nước tiểu: đái khô, đái rắt, đái buốt, bí đái, đái dầm… nước tiểu được bài tiết phải đi qua hệ thống dẫn nước tiểu để ra ngoài từ đài thận đến bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Khi hệ thống dẫn nước tiểu đó có tổn thương như viêm, tắc, sẽ gây rối loạn trên.
3. Những rối loạn không ảnh hưởng đến quá trình bài tiết và thải tiết nước tiểu nhưng làm thay đổi tính chất núơc tiểu: đái mủ, đái máu, đái dưỡng chấp…
4. Những rối loạn do nhiệm vụ nội tiết bị tổn thương: những biểu hiện của tăng huyết áp, thiếu máu.
5. Những biểu hiện do rối loạn quá trình chuyển hoá: nôn, nhức đầu, khó thở… do urê máu cao, thay đổi thăng bằng axit kiềm.
6. Những dấu hiệu chức năng: đau vùng thắt lưng và cơn đau quặn thận.
Năm rối loạn trên, sẽ nói tới trong các bài riêng. Dưới đây chỉ nói đến những dấu hiệu chức năng:
6.1. Đau vùng thắt lưng:
Người bệnh có cảm giác hó chịu đau âm ỉ ngang thắt lưng cùng L2 – L3, đau một bên hay cả hai bên. Khi làm việc nặng, mệt nhọc, thay đổi thời tiết thì đau nhìêu hơn. Triệu chứng này chỉ có tính chất gợi ý mà thôi, không có giá trị đặc hiệu. Có nhiều nguyên nhân khác cũng gây đau vùng thắt lưng. Triệu chứng đặc hiệu có giá trị là cơn đau quặn thận.
6.2. Cơn đau quặn thận:
Có là cơn đau bụng cấp tính xảy ra rất đột ngột, sau một cử động mạnh, sau khi làm việc, bị mệt hau khi đang uống thuốc lợi niệu, nước suối…
6.2.1. Triệu chứng:
- Giai đoạn trước cơn đau: thường xảy ra rất đột ngột, nhưng đôi khi có những triệu chứng báo hiệu trước như đau ngang vùng thắt lưng, đái khó hoặc đái ra máu.
- Giai đoạn cơn đau: đau rất giữ dội, đau quằn quại, hướng lan của cơn đau là lan xuống dưới, xuống bìu hoặc bộ phận sinh dục ngoài. Các loại thuốc giảm đau thông thường không có tác dụng.
Người bệnh lúc đó vã mồ hôi, mặt tái đi, lo lắng, sợ sệt, sốt, nôn mửa, có cảm giác buồn đái (ténesme vésicale). Khi khám thấy mạch nhanh, ấn vùng thận phía sau lưng rất đau, ấn các điểm dau niệu quản phía bụng rất đau.
Cơn đau có thể kéo dài từ 1-2 giờ đến một ngày.
- Giai đoạn sau cơn đau: người bệnh đi đái rất nhìêu hoặc đái khó, có thể kèm theo đái máu hoặc đái mủ.
6.2.2. Thể lâm sàng:
Trên đây là cơn đau điển hình, nhưng cũng có trường hợp cơn đau quặn thận mà đau nhẹ thoáng qua, hoặc ngược lại rất đau kéo dài từ 1 ngày đến 2,3 ngày.
6.2.3. Chẩn đoán:
Dựa vào mấy đặc tính sau:
- Cơn đau đột ngột, dữ dội, lan xuống bìu hoặc bộ phận sinh dục ngoài.
- Có đái ra máu, đại thể hoặc vi thể.
- Các điểm đau vùng thận và niệu quản dương tính (+).
- Tiền sử đã có những cơn đau quặn thận.
6.2.4. Chẩn đoán phân biệt.
Rất dễ nhầm cơn đau quặn thận với những cơn đau bụng cấp tính khác.
6.2.5. Bên phải hay nhầm với:
- Cơn đau quặn gan: đau vùng hạ sườn phải, lan lên vai, sau khi đau có sốt và vàng da. Khám ấn vùng gan túi mật đau. Dấu hiệu Murphy (+).
- Đau ruột thừa: đau vùng hố chậu phải, ấn điểm Mac-Burney (+) người bệnh có sốt, bạch cầu cao trong máu cùng với tăng đa nhân trung tính.
6.2.6. Bên trái có thễ nhầm với:
- Cơn đau thắt ngực: những trường hợp không điển hình, cơn đau thắt ngực không lan lên trên cánh tay mà lan xuống bụnh. Hay ngược lại, có cơn đau quặn thận không lan xuống dưới mà lam lên ngực, vùng trước tim. Trường hợp này hiếm.
6.2.7. Chung cho cả hai bên có thể nhầm với:
- Cơn đau do loét dạ dày thủng dạ dày: đau vùng thượng vị không lan xuống bìu. Nếu thủng dạ dày, ấn vùng thượng vị có phản ứng. Tiền sử có hội chứng loét dạ dày tá tràng.
- Viêm tuỵ tạng chảy máu hoại tử: đau rất dữ dội vùng thượng vị, nôn mửa, ấn vùng thượng vị và điểm sừong lưng đau. Người bệnh trong tình trạng sốc, vã mồ hôi, tái mặt, huyết áp hạ. Thử Amylaza trong máu rất cao.
- Cơn đau dạ dày trong bệnh tabét: đau dữ dội và đột ngột vùng thượng vị, mất đi cũng đột ngột, có tiền ssử giang mai, thử BW (+). Hết cơn đau người bệnh khoẻ như thường.
- Tắc ruột: đau bụng, nôn, bí ỉa, bí trung tiện. Bụng có triệu chứng rắn bò.
- Đau bụng chì: những người nhiễm độc chì có thể có những cơn đau bụng, đau toàn bụng, táo bón, tăng huyết áp, chân răng có viền đen. Thử máu tỉ lệ chì cao.
6.2.8. Cơ chế:
Cơn đau thận là do hiện tượng giãn đột ngột các đùi thận và bể thận gây nên. Khi chụp thận ngược dòng (UPR) nếu bơm nhanh, mạnh thì cũng gây nên cơn đau quặn thận nhân tạo.
Đôi khi do các phản xạ thần kinh. Ví dụ nguyên nhân ở bên này nhưng lại gây đau ở bên kia.
6.2.9. Nguyên nhân:
- Sỏi thận niệu quản: là nguyên nhân thường gặp. Có thể làm tắc ở bể thận hoặc niệu quản. Những sỏi nhỏ hay gây nên cơn đau thận hơn những sỏi to, vì sỏi nhỏ dễ di chuyển hơn. Triệu chứng thông thường của sỏi thận là: cơn đau quặn thận và đái ra máu. Chụp Xquang sẽ thấy hình sỏi.
- Lao thận: đôi khi cũng gây nên cơn đau thận, nhưng ít hơn. Triệu chứng chủ yếu của lao thận là đái ra máu và viêm bàng quang. Thử nước tiểu có những thay đổi bất thường, cấy nước tiểu có thể tìm thấy vi khuẩn lao. Chụp Xquang thận tĩnh mạch, có những thay đổi điển hình.
- Ung thư thận: cũng có thể gây cơn đau quặn thận, nhưng ít hơn. Triệu chứng chủ yếu của ung thư thận là đái ra máu. Khám thấy thận to, giãn tĩnh mạch bìu. Chụp Xquang thận, thấy thận to và những thay đổi đặc hiệu ở đài thận.
III. KẾT LUẬN.
Những rối loạn chức năng của hệ thống thận tiết niệu có rất nhiều, cần phải hỏi bệnh một cách tỷ mỉ mới phát hiện được, đặc biệt phải chú ý tới những rối loạn của quá trình bài tiết và thải tiết, đến tính chất của nước tiểu (màu sắc, khối lượng) và đến cơn đau quặn thận. Tổng hợp các triệu chứng đó lại sẽ giúp thầy thuốc hướng được vào một số hội chứng và một số bệnh.
KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU
Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu gồm có: khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Ở đàn ông có thêm tuyến tiền liệt nằm ở vùng cổ bàng quang. Hệ thống thận tiết niệu không thể tách rời khỏi cơ thể, cho nên khi khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thămkhám toàn thân.
I. KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU.
1. Nhắc lại giải phẫu của hệ thống thận – tiết niệu.
Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, trong hố thận, bờ trong là bờ ngoài cơ đài chậu, cực trên ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái. Trong trường hợp dị dạng có người chỉ có một thận, hoặc 3 thận, hoặc không nằm trong hố thận mà nằm ngoài hố thận, ở bất cứ nơi nào trong ổ bụng. Đối chiếu thận lên thành bụng, ở phía trước là vùng mạn sườn, phía sau là vùng hố thắt lưng. Hố thận là một mô liên kết rất lỏng lẻo. Có thể vi thận nằm trong hố thận như quả trứng lửng lô trong nước muối. Cho nên đặc tính giải phẫu học của thận là rất di động và bình thừong ta không sờ thất được thận vì nhỏ và bị các cơ quan khác trong ổ bụng che lấp. Nhưng khi thận to lên ta có thể sờ được.
Từ thận đi xuống có hai niệu quản chạy dọc hai bên cột sống. Sỏi khi nằm ở niệu quản hoặc đi qua có thể gây cơn đau. Hai niệu quản đổ vào bàng quang. Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua niệu đạo. Riêng ở nam giới có tiền liệt tuyến, tuy nằm ngoài đường tiết niệu và thuộc về bộ máy sinh dục nhưng có liên quan mật thiết với bộ máy tiết niệu vì nó nằm ngang ở vùng bàng quang bao quanh niệu đạo ở phía sau. Khi tiền liệt tuyến bị viêm hoặc có u sẽ có những biểu hiện về rối loạn tiểu tiện.
Do đó khám bộ máy tiết niệu cần khám có hệ thống từ trên xuống dưới theo thứ tự giải phẫu đó.
2. Cách khám thận
2.1. Nhìn:
Nhìn vùng hố thắt lưng xem có sưng không, nhìn bụng có thấy khối u nổi lên không.
2.2. Sờ:
Là phương pháp quan trọng nhất để khám thận to
2.2.1. Tư thế người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng:
Thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái tuỳ theo khám thận phải hay thận trái. Hai người cần ngồi gần nhau để tránh phải gắng sức. Người bệnh nằm yên lặng, thở đều, mềm bụng, sờ lúc người bệnh thở ra vì khi đó các cơ mềm, dễ sờ. Các phương pháp sờ:
- Dùng một bàn tay hay hai bàn ấn thật sâu ra phía sau để tìm khối u ở sâu còn nhỏ. Aán nhè nhẹ phía trên: khi khối u to, ở nông.
- Dùng hai tay, một tay luồn xuống phía dưới, vùng hố thắt lưng, một tay đặt trên bụng phía đối diện, hai tay ép dần sát vào nhau (hình 1).
Trong khi sờ, chú ý cảm giác đau của người bệnh và phản ứng bụng.
- Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng (contact lombaire): dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, còn bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên khối u. Nếu thận to, sẽ thấy có cảm giác chắc chắc ở bàn tay. Dấu hiệu này rất quan trọng để chẩn đoán thận to.
- Tìm dấu hiệu bập bềnh thận: người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay đặt phía hố thắt lưng, một tay để trên bụng, vùng mạn sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng ngón tay ấn và hất mạnh lên, rồi làm ngược lại, tay dưới để yên, dùng đầu ngón tay trên đẩy xuống, làm khi người bệnh bắt đầu thở ra. Cần đẩy nhanh và hơi mạnh nếu đẩy chậm sẽ không có kết quả. Khi có thận to, tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi.
2.2.2. Tư thế người bệnh nằm nghiêng:
Người bệnh nằm nghiêng, một chân duỗi. Muốn khám thận bên nào thì nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng về bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt ở hố thắt lưng, tay phải đặt ở phía bụng. Ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng 2 khoát ngón tay. Khi người bệnh hít vào sâu, thận được đẩy xuống, ta sờ thấy thận.
Người bệnh có thể nằm nghiêng như trên nhưng nằm hơi cong để các cơ được chùng hơn, kê một gối vào mạn sườn phía trên, thăm khám được dễ hơn. Phương pháp này rất tốt trong trường hợp thận thay đổi chỗ hoặc khối u thận quá to.
Trong các phương pháp sờ nắn trên, phương pháp thu bập bềnh thận là phương pháp tốt nhất dẽ khám thận to vì nó đơn giản và chính xác, khi có dấu hiệu bập bềnh, thường khối u đó là thận to. Tuy nhiên có trường hợp bập bềnh thận không có hoặc không chắc chắn, phương pháp nằm nghiêng sẽ bổ sung thêm.
Bằng các phương pháp sờ trên đây, nếu có thận to hay sa thận, ta sẽ sờ thấy. Nếu thận không to, ở vị trí bình thường không sờ thấy được.
3. Tìm điểm đau của thận và niệu quản.
Bình thường thận và niệu quản không đau. Trong bệnh lý có thể đau ở các điểm:
3.1. Phía trước có các điểm đau (Hình 2)
3.1.1. Điểm niệu quản trên hay điểm cạnh rốn: kẻ một đường ngang qua rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to, hoặc 3 khoát ngón tay cách ngang rốn. Tương ứng với L2 (1)
3.1.2. Điểm niệu quản giữa: Kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên. Chia làm 3 phần: hai đầu của đoạn 1/3 giữa là điểm niệu quản giữa tương ứng với khớp L4 – L5.
3.1.3. Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng và âm đạo mới thấy.
3.2. Phía sau có các điểm (Hình 3,4).
3.2.1. Điểm sườn lưng: điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng to.
3.2.2. Điểm sườn cột sống: góc xương sườn 12 và cột sống. Ngoài ra người ta còn làm thêm phương pháp vỗ thận để tìm dấu hiệu rung thận (Patenôpxki) giống như dấu hiệu rung gan; để một bàn tay lên vùng thận rồi dùng mép bàn tay kia vỗ lên trên. Bình thường, khi làm nghiệm pháp này, người bệnh không đau, nhưng nếu có bệnh lý ở thận, nhất là ứ nước và ứ mủ thận làm nghiệm pháp này rất đau.
4. Khám bàng quang.
4.1. Bình thường. không có cầu bàng quang nên không khám thấy bàng quang được.
4.2. Bệnh lý: khi ứ nước tiểu bàng quang. Khám sẽ thấy cầu bàng quang.
4.3. Cách khám:
4.3.1. Nhìn: nếu có cầu bàng quang, vùng hạ vị nổi lên một khối u tròn nhỏ bằng quả cam hay to lên tận rốn.
4.3.2. Sờ: khối u rất tròn nhẵn, có cảm giác căng căng, không di động.
4.3.3. Gõ: đục, vùng đục hình tròn đỉnh lồi lên phía trên.
4.3.4. Thông đái: lấy được nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay. Đó là phương pháp chắc chắn nhất để phân biệt với các khối u khác.
Nếu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang bằng ống thông kim loại, có thể thấy tiếng lạch cạch.
4.3.5. Thăm âm đạo trực tràng: cũng thấy u tròn, nhẵn căng. Khác hẳn một số khối u tiểu khung. Nếu có sỏi to ở bàng quang hoặc sỏi nhỏ ở “ niệu đạo thành” cũng có thể sờ thấy được.
Thăm trực tràng âm đạo còn giúp cho biết các lỗ rò trực tràng bàng quang âm đạo.
4.4. Chẩn đoán phân biệt.
Các khối u tiền khung: có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng,… bằng cách thăm trực tràng, âm đạo và thông đái.
5. Khám niệu đạo.
Nâng quy đầu lên, lấy tay nặn từ phía trong ra, bình thường không thấ gì chảy ra cả. Ở phụ nữ, vạch hai môi to và nhỏ, sẽ thấy lỗ niệu đạo nằm ở trên, dưới âm vật. Ở cả đàn ông lẫn đàn bà, có thể thấy các tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ niệu đạo, loét miệng sào, hoặc có mủ chảy ra. Nếu có mủ, phải lấy mủ để soi và cấy vi khuẩn.
6. Khám tiền liệt tuyến.
Phải thăm trực tràng mới thấy được. Nếu người bệnh nằm ngửa, ta quay đầu ngón tay lên phía trên, khoảng 12 giờ nếu người bệnh nằm sấp, chổng mông quay mặt trước ngón tay phía xuống dưới, khoảng 6 giờ, thì đầu ngón tay sẽ có cảm giác chạm vào một khối u nhỏ hơi lồi lên trên mặt của trực tràng. Đó là tiền liệt tuyến.
Bình thường tiền liệt tuyến là một khối u nhỏ, không sờ thấy hoặc chỉ hơi nổi lên, có hai thuỳ, ở giữa có một rãnh. Vị trí nằm ở vùng cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo màng, ngang dưới khớp vệ. Ở người già tuyến này bị xơ nên có thể hơi cứng và to hơn một chút so với người trẻ.
Tiền liệt tuyến có thể to lên trong trường hợp:
6.1. Ung thư tiền liệt tuyến: thăm trực tràng thất tiền liệt tuyến to, rất cứng có khi sờ thấy nhân ung thư rất cứng, lồi hẳn lên. Aán có thể đau. Có thể to một thuỳ hoặc cả hai thuỳ.
Vì tiền liệt tuyến nằm ngang ở cổ bàng quang nên khi to sẽ đội cổ bàng quang lên và đè bẹp niệu đạo, gây rối loạn về “đi tiểu”.
6.2. Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến to, mềm hơn và rất đau. Khi thăm trực tràng có thể nặn mủ chảy ra. Lấy mủ đó đem cấy và đem soi vi khuẩn. Viêm tiền liệt tuyến có thể lan vào bàng quang.
II. THĂM KHÁM TOÀN THÂN MỘT NGỪƠI CÓ BỆNH THẬN – TIẾT NIỆU.
Ngoài khám bộ máy tiết niệu ra còn phải thăm khám toàn thân. Cần chú ý đến những triệu chứng sau:
1. Phù.
Phù trong bệnh thận là do proten bị mất đồng thời một số chất điện giải nhất là Na bị ứ lại trong máu do thận không lọc được; chất andosteron được bài tiết ra (tù thượng thận) nhiều hơn, lại càng Na lại, kết quả là áp lực keo giảm xuống, áp lực thẩm thấu tăng lên và nước lại bị ứ lại trong tồ chức, gây phù. Đó là loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày sẽ để lại vết lõm “ lọ mực”. Nếu lâu, phù trở nên “cứng”. Đặc tính của phù thận là phù trước tiên ở mặt rồi mới tới chân và cuối cùng là phù toàn thể, kể cả bụng, màng tim,màng phổi… nghỉ ngơi không hết phù.
Phù có thể xuất hiện châm và nhẹ nhàng nhưng có trường hợp xuất hiện nhanh và năng như trong hư thận nhiễm mỡ, phù tiến triễn nhanh và nhiều.
Muốn phát hiện phù sớm ta chú ý đến những tổ chức mềm, lỏng lẻo như hố mắt, bình thường lõm nếu có phù sẽ đầy lên, mi mắt cũng “nặng” ra, phần dưới mắt cá chân trong nếu có phù, ấn vào sẽ lõm.
Trong trường hợp nghi ngờ, ta làm nghiệm pháp Aldrich và Mac Clure: tiêm trong da 210ml nước muối sinh lý ở mặt trong cảng tay: bình thường sau 50 phút – 90 phút sẽ tan hoàn toàn. Nếu có hiện tượng ứ nước và muối trong cơ thể thì nốt phồng tan nhanh hơn, càng phù nhiều tan càng nhanh.
Muốn theo dõi sự tăng giảm của phù, phải cân người bệnh hàng ngày.
2. Tim mạch
2.1. Tim: khi urê máu cao, có thễ gây tình trạng viêm cơ tim và màng ngoài tim; nghe tim sẽ nghe thấy tiếng tim nhỏ, nhanh, có thể có tiếng cọ màng ngoài tim.
2.2. Huyết áp: như ta đã biết, bệnh thận và tăng huyết áp có liên quan khăng khít với nhau. Trong viêm thận mạn cũng như viêm thận cấp, tăng huyết áp là một triệu chứng thường có. Trong viêm thận mạn, tăng huyết áp là một trong 4 triệu chứng mà Widal đã nói tới từ lâu. Trong hẹp động mạch thận cũng gây nên tăng huyết áp tiên phát.
Ngược lại từ lâu ngày cũng sẽ có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận. Theo dõi huyết áp còn giúp cho ta tiên lượng tiến triển bệnh tốt hay xấu.
3. Thiếu máu.
Hiện nay người ta cho rằng thận sản xuất yếu tố sinh hồng cầu giúp cho tuỷ xương hoạt động bình thường. Khi bị suy thận, yếu tố đó giảm bớt đi, đưa đến thiếu máu. Thường thiếu máu nhẹ, hồng cầu 2.5 đến 3 triệu. Cho nên những người viêm thận mạn thường có màu da tái tái. Đôi khi có thễ gây thiếu máu nặng, hồng cầu dưới 2 triệu.
4. Soi đáy mắt.
Những người viêm thận tăng huyết áp, đáy mắt có thể bị tổn thương:
- Phù gai mắt.
- Võng mạc bị chảy máu thành từng chấm nhỏ, từng mảng. Hay gặp nhất là chảy máu hình ngọn nến, đôi khi chảy máu thành mảng rộng. Nếu điểm vàng bị chảy máu thì thị lực sẽ giảm.
- Chảy máu võng mạc: võng mạc như một đám mây trên nền đỏ tập trung vùng gai mắt và điểm vàng.
Người ta cũng cần chú ý đến tình trạng toàn thân gày yếu, mệt mỏi, ăn, uống, ngủ, tình trạng mạch, nhiệt độ.
RẤT CẢM ƠN BÀI ĐĂNG CỦA BAN
Trả lờiXóaHay quá! Cháu học thêm được nhiều điều tinh túy. Cảm ơn bác rât nhiều ạ! Cháu mong bác sẽ đưa ra những bài viết hay như thế để chúng cháu có điều kiện học hỏi.
Trả lờiXóamadam_pham@yahoo.com